11:06 PM

Action speaks louder than words

Bismillah

ONG- Rotation week
ONG Outpatient Clinic, King Abdullah University Hospital
Ultrasound Room

A mid- or late-thirties housewife, G4 P3 (read: this is her 4th pregnancy, with 3 children) , on her 18-19 weeks of gestational age (more or less, couldn't remember), attending her regular monthly antenatal care. She complained of decrease fetal movement 2-3 weeks prior, but few days ago (or 1 week ago), she couldn't feel any of the fetal movement.


Doktor pakar memulakan pemeriksaan ultrasound. Sudah dapat dilihat pada skrin bentuk tubuh janin yang diperiksa. Doktor mengambil ukuran-ukuran yang sepatutnya (biparietal diameter, femur length, abdominal circumference). Ada tanda tidak menyedapkan hati.


Gambar hiasan


Ukuran yang sepatutnya menunjukkan umur kandungan dalam jangkaan 19 minggu ke 20 minggu, menunjukkan angka 17 minggu dengan ralat 'plus minus' beberapa hari. Eh, janin tidak membesar berbanding scan yang dibuat pada appointment antenatal care sebelum ini. Sepatutnya janin membesar berkadar terus dengan umur kandungan.

Doktor memeriksa lagi, kali ini mahu mencari denyutan jantungnya. Hmm.. betulkah ini? Cari lagi... hmm.. teliti lagi scan tu...

Lama juga ketika itu, saya tahu bukan doktor tidak terjumpa di mana jantung bayi, tapi ada perkara yang lebih besar yang doktor lihat- tiada denyutan jantung pada janin. Ketiga-tiga kami (the specialist, the resident, and the student) senyap. Dengan tiba-tiba doktor bersuara,

"We need someone to lie...."

Saya terkesima.. Adakah beliau tujukan ayat itu kepada saya..?

"Regarding the absence of fetal heart beat?"

"Definitely, that is our matter right now"

Saya tahu dia sedang bergurau ketika dia nyatakan yang kami harus menipu.

Selepas dialog itu, suasana kembali bisu. Kami bertiga memandang skrin ultrasound macam nak masuk ke dalam skrin (kami bertiga..? mungkin hanya saya yang kelihatan seperti mahu masuk ke dalam skrin, excited dan curious sangat). Senyap lagi beberapa ketika, mungkin masing-masing sedang merangka ayat untuk diberitahu pada si ibu.




Namun tiba-tiba si ibu bersuara....

"Anything wrong, doctor?"

Pertanyaan dalam wajah yang tidak tahu untuk saya gambarkan. Risau, dan ingin tahu bercampur dalam riak tenang wajah seorang ibu. Akhirnya, itu memudahkan kerja kami apabila si ibu sendiri yang dapat menghidu suatu yang tidak diingini. Kami hanya perlu menjelaskann sepenuhnya keadaan sebenar selepas ibu bertanya. Dia mungkin sudah bersedia mendengarnya.


ACTION SPEAKS LOUDER THAN WORDS

Kami tidak perlu memulakan bicara pada awalnya. Sikap kami yang menimbulkan tanda tanya
merupakan satu petanda. Doktor pakar yang selalunya tidak sampai 5 minit memeriksa perkembangan janin yang membesar dengan baik, mengapa kali ini mengambil masa labih lama? Mengapa pula si pelajar perubatan ini berkerut dahinya serta wajah doktor MO yang seolah sedang fokus melihat dan mancari sesuatu dalal skrin ultrasound itu.

Perbuatan kami seolah-olah satu pemberitahuan tanpa suara untuk si ibu cuba faham ada sesuatu yang tidak kena, dan cuba untuk bersedia.

Dia redha....


BREAKING BAD NEWS AND A WARNING SHOT


Seorang pakar Family Medicine, pernah sekali menerangkan kepada kumpulan kecil kami apabila ditanya oleh rakan sekumpulan tentang kaunseling dan "breaking bad news".

Give a warning shot....




Apa itu?

Tembakan amaran?

Tembakan amaran tanpa bunyi tanpa suara....


Dalam sesi kaunseling doktor dan pesakit yang diatur, satu cara memberi petanda kepada pesakit tentang berita buruk yang akan diterima tentang masalah kesihatannya dengan REMAIN SILENT....





Wujudkan satu suasana hening dan sunyi dalam bilik itu, duduk di atas kerusi anda dan pandang dengan penuh empati (bukan dengan muka melepek nak nangis, ye) sehingga pesakit sendiri dapat menghidu sendiri ada sesuatu yang tidak kena, dan dia harus bersedia. Kalu boleh tunggu sehingga pesakit yang memulakan bicara... tapi kalau dah lama sangat senyapnya, pandai-pandailah anda sebagai doktor yang bersuara...
Jika pesakit menangis, biarkan, biarkan selama mana dia mahu menenangkan diri. Anda perlu menjadi doktor yang penuh dengan empati...


Saya tidak pernah menghadapi situasi "breaking bad news" ini. Tapi cara doktor menjelaskan, membuatkan saya rasa, ia satu perkara yang berat untuk setiap doktor (dan pesakit sudah tentu) untuk menghadapinya. Susah juga....
Cara kita menjelaskan, cuba memahami perasaan pesakit, sedikit sebanyak membantu pesakit membina emosi yang positif dan bertindak dengan rasional serta tidak melulu (seperti bunuh diri atau sebagainya- memang ada kes macam ni...)

Saya mahu menjadi doktor yang penuh dengan empati (empati tidak bermaksud saya akan turut sama mengangis di hadapan pesakit).


BUKAN BIDANG PERUBATAN SAHAJA

Action speaks louder than words. Paling penting dalam hidup seharian, anda diperhatikan. Sama ada anda menjadi da'ie yang mengajak kepada kebaikan, atau menjadi contoh kepada keburukan. You choose....

Wallahua'lam

4:42 AM

Medicine: A common and not so common sense

Bismillah

Everything needs explanation. Ironically, sometimes it's just too simple that it becomes too hard for people to reach the answer. The same goes for medicine...


Medicine.. ada sesiapa yang rasa senang? Tapi, tak semuanya susah, kan? Jangan terkejut, bukan sedikit penjelasan terhadap beberapa fenomena perubatan adalah berdasarkan ‘common sense’, senang sahaja untuk difikirkan… logik..


Tetapi hati-hati, banyak juga penjelasan terhadap sesuatu perkara dalam bidang ini yang bergantung kepada prinsip-prinsip dalam disiplin-disiplin perubatan yang kompleks (you name it- pathology, physiology, biochemistry, anatomy, pharmacology and so on..), yang tidak boleh diinterpretasikan sebagai ‘common sense’ (of course, you need KNOWLEDGE on it!)


OPENING STORY

Saya mulakan topik dengan satu cerita menarik yang saya petik daripada sebuah buku kegemaran saya "Life Is An Open Secret", lucu tetapi ada mesej penting yang ingin disampaikan.

Read on…



Fred and Mabel were both patients in a mental hospital. One day, as they both walked beside the swimming pool, Mabel jumped into the deep end and sank to the bottom. Without a thought for his own safety, Fred jumped in after her, brought her to the surface, hauled her out, and saved her.

The next day happened to be Fred’s annual review. He was brought before the hospital board, where the director told him,

“Fred, I have some good news and some bad news; the good news is that, in light of your heroic act yesterday, we consider you sane, and you can be released from this home back into society.

The bad news is, I’m afraid, that Mabel, the patient you saved, shortly afterwards hung herself in the bathroom with the belt from her bathrobe. I’m sorry, but she’s dead ”


“She didn’t hang herself, ” Fred replied, “I put her there to dry”.

~ Huh…??

Itulah dia si pesakit mental dan pendapat yang kuat dipegangnya...



COMMON SENSE

Situasi 1 : Oktober 2006, Bayt Raudhatus Saadah, Topik perbincangan- Carpal Tunnel Syndrome

Tengah-tengah bincang dengan seorang sahabat, dia bertanya..

"Kenapa ye carpal tunnel syndrome ni kebanyakannya kat tangan kanan"

Saya menjawab "Sebab orang kan ramai yang guna tangan kanan"

Kawan tergelak "Kesian patient Sarah nanti..." (mungkin sebab simple sangat jawapan)

Saya pun gelak sama..

Tapi tak lama lepas itu saya mendengar penerangan doktor, mengapa incidence carpal tunnel syndrome

kebanyakannya pada tangan kanan pesakit. Benar ! Doktor menjelaskan, manusia kebanyakannya menggunakan tangan kanan sebagai tangan dominan, maka ia lebih cenderung untuk bermasalah seperti masalah carpal tunnel syndrome ini. Tambahan, patient yang memang tangan kanan sebagai tangan dominan, berbanding tangan kiri yang kurang digunakan akan cepat perasan perubahan pada tangan yang selalu digunakannya..

Ooo.. COMMON SENSE



Situasi 2 : Blue hall, ONG rotation 2009, Malpresentation Seminar, subtopik-breech presentation (bayi songsang- presentation kepala di atas). Pastilah banyak sebab-sebabnya, tetapi...

Most common cause of breech presentation is PREMATURITY

Doktor bertanya "WHY..?"

Semua pun cuba la memerah otak cari dari sudut saintifik.. akhirnya doktor bersuara

Sebab bayi ketika belum cukup bulan (premature) kebanyakannya masih belum mengambil presentation yang sepatutnya iaitu kepala ke bawah, disebabkan pertumbuhan yangmasih belum sempurna sepenuhnya, dan jika dbiarkan ia matang (term), bayi yang sempurna pertumbuhannya akan mengambil presentation yang normal- kepala di bawah. Ini menjelaskan kebanyakan keadaan pra matang (premature), menjadi sebab paling utama bayi dilahirkan songsang..

Saya tersenyum, nak tergelak pun ada.

Situasi 3: Sambungan seminar di atas.

Presentation of breech fetus can be one of these : Frank breech, complete dan incomplete breech

But the commonest one is frank breech!

Doktor bertanya lagi.. "WHY..??"

Memang semua doktor pengajar suka, kan perkataan "WHY" ni?

Semua orang pun cuba la menggunakan kuasa minda

Cuba perhatikan keadaan bayi dalam presentation frank breech, dan bandingkan dengan bayi breech yang lain. Yang mana ada tendency untuk bergolek menjadi normal cephalic presentation? (kepala ke bawah).

Complete breech mempunyai highest tendency untuk berpusing menjadi normal presentation, incomplete pula walaupun tidaklah semudah complete masih mempunyai tendency berpusing menjadi normal presentation.

Bagaimana dengan frank breech? Bayangkan anda dalam satu kantung. Kaki pula melunjur ke atas. Boleh bergerak? Boleh berpusing? Samalah juga dengan bayi dalam keadaan frank breech. Tiada kemungkinan untuk berpusing mengambil tempat presentation yang normal. Maka bayi yang frank breech presentation, akan remain in breech presentation until delivery....

Ooo..



Situasi 4 : Blue Hall, ONG Rotation 2010, Congenital Anomalies Seminar, subtopik- Neural Tube Defects

(Bayi yang mengalami penyakit ini, selalunya- bukan selalunya, sememangnya akan membentuk satu posisi dipanggil extended neck di dalam rahim (kepala mendongak sedikit). Ketika lahir juga begitu,kerana ada kaitan dengan neural tube defect )- lihat gambar sebenar di atas (bayi atas ni bukan saja-saja nak mendongak ye.., tapi apepun posisi dia sangat cute!)


Doktor mengajukan pertanyaan

One of common intrauterine presentation of neural tube defect fetus is polyhydroamnions (air ketuban

banyak)

WHY...?

Ramai-ramai menjawab (macam lebah), seperti sepakat kami semua

"Because there is a defect in swallowing mechanism related to the defect of the nerve"

Doktor tidak terus mengiyakan atau menidakkan jawapan kami. Tetapi doktor menyuruh kami membuat

simulasi.

"Sekarang semua cuba extend kan kepala kamu",doktor memberi arahan.

Apa lagi, semua pun cuba la mendongak ke langit.

"Sekarang, cuba telan air liur kamu, susah, kan?"

(Cuba la buat..) Susah-susah-susah

Jadi, penyumbang kepada air ketuban yang banyak dalam rahim ibu (polyhydroamnions) yang disebabkan oleh bayi dalam rahim yang tidak mampu menelaan air ketuban (ini adalah physiological process- bayi akan menelan dan membuang air untuk memastikan komposisi air ketuban dalam kuantiti yang normal), disebabkan oleh extended neck menyukarkan proses 'swallowing' untuk berlaku.


Situasi 5 : ONG 2009 Group C OSCE. Taking History station- Genital prolapse.

Tengah berusaha bertanya segala yang boleh dalam history, doktor pun mencelah (me

mang banyak kali pun doktor mencelah)

"Do you think smoking can be one of the causes of genital prolapse"

"Yes!" Saya menjawab.

"WHY..?"

Semua orang pun boleh jawab dengan common sense...

"Chronic cough!" Tak payah susah-susah fikir dari sudut chemical apa yang bahaya dalam rokok yang boleh menyebabkan genital prolapse


Situasi 6 : ONG Clinic Hall- Seminar of approach to abnormal cervical smear, 2010

The incidence of cervical cancer increases in women using combined oral contraceptive pills (COCP)- pil pencegah kehamilan (mengandungi 2 hormon utama- estrogen dan progestogen)


Any explanation?

Tak payah susah-susah fikir- adakah di situ terdapat tindakbalas hormon estrogen yang meninggikan risiko kanser pangkal rahim (cervical cancer)sepertimana estrogen memainkan peranan penting dalam meninggikan risiko malignant breast disease dan hepatic adenoma?

Doktor beritahu...

Cervical cancer sebagaimana kata-kata doktor Fayez Jallad- merupakan kanser of sexual transmitted disease/sexual intercourse. Jadi wanita yang mengambil COCP sebagai pil pencegah kehamilan akan meninggikan tendency untuk melakukan sexual intercourse yang kerap, dan ini meninggikan risiko cervical cancer.


Situasi 7: Morning ward round, wad lelaki Medical Department, bersama seorang doktor yang hampir pakar (bukan Dr Kow), dan doktor-doktor MO yang lain.

Tiba di satu katil pesakit yang ada multiple disease (tak ingat pakcik tu sakit apa). Bila dah banyak sakitnya, banyak la pula ubatnya, kan..?

Doktor memulakan pertanyaan

Banyak ubat kita bagi. Tetapi kenapa kita kena beri warfarin pada pukul 7 malam setiap hari?

(Saya tidak mahu memberi jawapan, anda boleh fikir sendiri..) Bila fikir-fikir, ala.. doktor it does not make any difference if we give at 6 pm everyday, provided it is given in the evening.. but why must it be given in the evening..?



YANG BUKAN COMMON SENSE: hati-hati

Family Medicine 2009, Klinik Doktor Wael Markaz Sihhi- Topik: GERD and heartburn

Di tengah perbincangan, doktor mengajukan pertanyaan

"Why is a pregnant woman usually complaining of heartburn and regurgitation?"

Ooo.. cuba lah common sense

"Because the abdomen is enlarged, and it presses on the stomach and the gut"

Ramai yang jawab macam tu

"NO!"

"What kind of hormone increases in pregnancy?"

"Estrogen and progesterone"

"What are the effects of progesterone? Progesterone is known as a smooth muscle relaxant, and in case of heartburn and GERD in pregnancy, there is a lower esophageal sphincter relaxation as an effect of high progesterone"

Huhuhu... Mungkin anda ada yang berfikir begitu, tetapi ia langsung tidak terlintas dalam fikiran saya.

Yes, you need knowledge on it!

Untuk yang bukan common sense ini, pastilah sangat banyak contoh yang boleh dikemukakan. Untuk itu rujuk buku, sumber ilmu...


Kesimpulannya...


Jangan selalu sangat fikir common sense, takut-takut anda dikategorikan seperti pemuda dalam kisah di atas tadi, yang bergantung kepada common sensenya - benda basah.. kenalah keringkan, jemur..jadi gantungla...~

Tapi jangan pula lupa kadang-kadang jawapan kepada persoalan "WHY.. ?" dalam perubatan adakalanya semudah logik akal.


Dan berbalik kepada realiti kita sebagai hamba, Allah jadikan semua di alam ini bersama explanation untuk setiap soalan "WHY" yang timbul atas setiap penciptaan. Tinggal manusia sahaja yang mahu atau tidak untuk mencari, bertafakkur, dan berta'aqqul menghayati kebesaran ALLAH.

“Dan Kami tidak menciptakan langit dan bumi dan apa yang ada antara keduanya dengan bermain-main.”Ad-Dukhan [44]: 38



Wallahua'lam